内分泌代谢期刊 | Journal of Diabetes 2021年第9期中文导读

01

编者按/Editorial

控制血糖以改善心血管结局的理论基础：来自东方和西方的经验教训

Rationale for glycemic control to improve cardiovascular outcome: Lessons from east and west

糖尿病与心血管疾病有很强的相关性。无论对男性还是女性，糖尿病都是冠心病终身风险最高的独立危险因素。在一项对102项前瞻性研究进行的meta分析中，对超过50万人进行了研究，校正年龄、吸烟、肥胖、高血压和性别后，与糖尿病相关的冠心病和卒中的风险都增加了1倍。对这组近70万人群的进一步分析表明，糖尿病、心肌梗死史和卒中史死亡率相似。这3个因素中的任何2个的存在都会导致风险翻倍，并且这3个因素都存在会导致死亡风险再次翻一番。尽管瑞典国家糖尿病登记显示，从1998年至2014年患有糖尿病和未患有糖尿病者心血管疾病发生逐渐减少，但是2组间心血管疾病死亡率和住院率的差距一直存在。

糖尿病的特征是血糖水平持续升高。因此，有理由假设，较高的血糖暴露水平与较高的并发症风险水平相关。事实上，从1998年至2011年，在代表美国人群的一组人群中，从正常血糖到糖尿病前期，再到HbA1C水平逐渐升高的糖尿病，心血管疾病死亡率随着HbA1C水平的升高而增加，HbA1C水平为8%~8.9%相对7%~8%时死亡率增加25%，HbA1C为9%或更高时则进一步增加了25%。在超过25万人的瑞典国家糖尿病登记的糖尿病队列中，死亡率、心肌梗死、卒中和心力衰竭的可能性随着HbA1C升高而升高，特别是当HbA1C从7%升高至9%时。在一项对40万人超过7年时间的研究中，HbA1C为7.1%~8%、8.1%~9%、9.1%~10%和>10%患者的卒中发生率分别是无糖尿病的匹配者的1.27、1.68、1.89和2.14倍。

那么，是否有来自临床试验的证据表明糖尿病患者的血糖控制改善了心血管疾病的结局？已有的证据很复杂。在对糖尿病患者的3~6年病程和潜在的心血管或心血管危险因素进行的临床试验的meta分析中，心肌梗死的发生率显著降低，但卒中和死亡率没有显著降低。然而，在糖尿病病程早期开始接受高强度和低强度血糖治疗的人群中，经过10~20年的随访，2型糖尿病和1型糖尿病患者的心肌梗死、死亡率和心血管疾病发生率都有所降低，这是一种遗留效应。在退伍军人管理局糖尿病试验的一项分析中，比较了高强度和低强度的血糖控制，其中参与者根据冠状动脉钙化的情况进行了心血管疾病的划分，冠状动脉钙化阴性者发生心血管疾病的概率更低。在控制糖尿病心血管风险行动(ACCORD)试验中，高血糖治疗报告的死亡率较高，只有基线HbA1C较高或试验中平均HbA1C较高的参与者死亡率增加。综上所述，这些试验的证据表明，强化血糖治疗在将低血糖风险降至最低的同时，对心血管疾病的益处在早期实施时最为明显。相比之下，对于HbA1C较高且病程较长的患者而言，强化降糖治疗，特别是使用与低血糖风险高相关的药物，可能确实没有显示出益处。在ACCORD试验和类似研究中，严重低血糖是一个特别重要的死亡风险因素。

这些观察结果可能对那些在年轻时患上2型糖尿病并面临数十年高血糖的人特别重要。在中国香港糖尿病登记处，40岁之前确诊患者的总高血糖暴露时间是40岁之后确诊患者的3倍多，其心血管疾病、肾脏疾病和感染的风险是40岁以后确诊患者的3~6倍。这些年轻患者根据日本糖尿病三大主要风险因素的最佳综合治疗研究(J-DOIT3)这一随机研究的评估，强化控制所有心脏代谢危险因素到接近正常目标[三酰甘油<1.3 mmol/L、腰围<85 cm(男性)或80 cm(女性)、戒烟]可使终身住院负担减轻30%，而延缓糖尿病发病可使这些疾病的负担减轻50%~70%。
在此背景下，在大庆糖耐量受损人群糖尿病预防研究中，早期生活方式干预在大约一半的参与者中起到了预防糖尿病的作用，导致试验后30年随访期内心血管和微血管疾病的减少和死亡率的降低。全球有4.63亿糖尿病患者，糖尿病前期患者的人数类似。考虑到这种疾病负担，需要一种基于人群和系统的综合方法来进行早期诊断、预防和治疗。在中国香港，一个采用团队方法的全地区性糖尿病风险评估和管理计划，旨在定期和系统地收集数据，对风险进行分层，赋予自我管理能力，为早期决策提供信息，并采取公共卫生措施，从2000年至2016年，50万糖尿病患者的死亡率、心血管并发症和急性感染减少了50%~70%。

在柳叶刀委员会关于糖尿病的报告中，全球专家整理了证据，并估计了社会-社区-个性化方法在减轻糖尿病和心血管疾病负担方面的影响。以拥有近1亿糖尿病患者的中国为例，专家估计，以团队为基础的综合护理旨在将诊断率提高到50%，治疗率达到70%，以降低血糖、血压和血液低密度脂蛋白-胆固醇水平，可能在3年内预防80万起心血管事件。通过使用旨在创造普及教育和社会保护的有利健康环境的政策，以及以社区为基础的方法，协助医生及早诊断、治疗和预防糖尿病，可以在20年内预防数千万糖尿病和心血管事件。结合最新证据表明，胰升糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)和钠-葡萄糖转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂在降低亚洲人群的心血管疾病和肾脏预后方面效果更好。期望缩小专业知识的差距，加强医疗保健系统，确保获得服务、护理、教育和药物治疗，以便将这几十年的临床证据转化为实践，这将在未来几十年使数亿患有糖尿病和心血管疾病的患者或有患糖尿病和心血管疾病风险的患者受益。

https://doi.org/10.1111/1753-0407.13204

02

论著/Original Article

SOCS3甲基化在血清睾酮对2型糖尿病作用中的调节作用

The mediation role of SOCS3 methylation in the effect of serum testosterone on type 2 diabetes

【关键词】　DNA甲基化；中介分析；细胞因子信号转导抑制因子3;睾酮；2型糖尿病

背景　

血清睾酮水平和细胞因子信号转导抑制因子(suppressor of cytokine signaling, SOCS)3的DNA甲基化水平与2型糖尿病有关。同时，睾酮影响SOCS3基因的表达水平。本研究旨在在中国农村成年人中探讨SOCS3基因DNA甲基化对睾酮与2型糖尿病关联的中介作用。

方法　

本研究采用病例对照设计，共纳入365例2型糖尿病患者和651名正常人，采用液相色谱串联质谱法和MethylTarget法分别检测血清睾酮水平和SOCS3基因的DNA甲基化水平。运用logistic回归模型估计睾酮或SOCS3基因DNA甲基化对2型糖尿病的比值比(odds ratio, OR)，用线性回归模型评估睾酮水平对SOCS3基因DNA甲基化的β值。通过中介分析，探讨SOCS3基因DNA甲基化对睾酮与2型糖尿病关联的中介作用。

结果　

校正多种混杂因素后，在男性中发现睾酮对2型糖尿病的保护作用[OR＝0.61, 95%置信区间(confidence interval, CI)0.47~0.80]，在男性和女性中，Ch17：76356190或Ch17：76356199位点的DNA甲基化与2型糖尿病呈负相关。而且，睾酮与男性的Chr17：76356190位点的DNA甲基化和女性的Chr17：76356199位点的DNA甲基化呈正相关(P<0.05)。中介分析结果显示，在男性中，Ch17：76356190位点的DNA甲基化介导了8.2%的睾酮对2型糖尿病的影响。

结论　

男性高水平的血清睾酮、Chr17：76356190和Chr17：76356199(SOCS3)位点DNA甲基化与较低的2型糖尿病流行有关。而且，在中国农村男性中，Ch17：76356190位点DNA甲基化部分介导了睾酮对2型糖尿病的影响。

https://doi.org/10.1111/1753-0407.13167

03

综述/Review Article

管理2型糖尿病的新兴技术

Emerging technologies for the management of type 2 diabetes mellitus

【关键词】　技术；2型糖尿病

糖尿病是一个全球性的健康问题，影响着全球4.22亿人，其中仅美国就有3 420万人。糖尿病引起的并发症可导致与微血管和大血管疾病相关的高发病率和死亡率。虽然HbA1C测试是用来评估血糖控制的标准测试，但新兴的指标，如在范围内的时间和血糖变异性，往往能提供更准确的血糖波动评估，并对糖尿病并发症和生活质量产生影响。糖尿病患者面临着相当大的自我护理负担，包括频繁的血糖监测、多次胰岛素注射、饮食管理以及跟踪日常活动的需要，所有这些都会导致依从性降低和心理倦怠。从提供者的角度来看，有限的患者数据和自我管理工具的使用导致了治疗的惰性，并降低了帮助患者实现和维持血糖目标的能动性。在过去的几十年里，以治疗为基础的技术和应用取得了长足的进步，旨在帮助减轻患者的负担，并为更好的自我管理提供工具。这些进展使临床医生可以获得实时的临床数据，以便对治疗方案进行必要的改变。本综述讨论了可用于2型糖尿病患者管理的新兴技术。

https://doi.org/10.1111/1753-0407.13188

04

论著/Original Article

胰岛素抵抗代谢评分及其6年变化与2型糖尿病发病的关系

Association of metabolic score for insulin resistance and its 6-year change with incident type 2 diabetes mellitus

【关键词】　

剂量反应关系；流行病学；胰岛素抵抗代谢评分；2型糖尿病

背景　

关于胰岛素抵抗代谢评分(metabolic score for insulin resistance, METS-IR)与2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)之间关系的证据有限。旨在中国农村人群中探讨METS-IR及其6年变化与T2DM发病风险的关系。

方法　

分析了12 107名参与者的数据(平均年龄50.48岁)。Cox比例风险回归模型通过风险比(hazard ratio, HR)和95%置信区间(confidence interval, CI)估计METS-IR与T2DM发病的关系；采用logistic回归模型，通过比值比(odds ratio, OR)和95%CI评估METS-IR的6年变化与T2DM发病的关系。通过性别、年龄和基线空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)水平，对METS-IR及其6年变化与T2DM发病的关系进行了亚组分析，并使用限制性立方样条曲线探讨两者的剂量-反应关系。

结果　

METS-IR及其6年变化与T2DM发生的关系显著(METS-IR每增加一个标准差的单位：HR＝1.80, 95%CI 1.60~2.02；METS-IR的6年相对和绝对变化量每增加一个标准差的单位：OR＝1.42, 95%CI 1.28~1.57和OR＝1.59, 95%CI 1.44~1.76)。METS-IR及其6年变化与T2DM发生关系在按性别、年龄和基线FPG水平进行的亚组分析中仍存在显著关联。剂量-反应分析结果显示，随着METS-IR及其6年改变量的增加，T2DM的发病风险显著增加。

结论　

在中国农村人群中，METS-IR及其6年变化量的增加与T2DM发生的风险呈正相关，METS-IR可能是诊断T2DM的重要指标。

https://doi.org/10.1111/1753-0407.13161

05

论著/Original Article

2型糖尿病非老年患者中隐匿性发展的脑小血管疾病

The silent occurrence of cerebral small vessel disease in nonelderly patients with type 2 diabetes mellitus

【关键词】　脑成像；脑小血管疾病；糖尿病周围神经病变；磁共振研究；2型糖尿病

背景　

脑小血管疾病(small vessel disease, SVD)在老年糖尿病患者中显著增加，并导致认知功能障碍。然而脑SVD在非老年2型糖尿病中的现状知之甚少。本研究旨在此类患者中探索脑SVD的发生率和严重程度，并探索其与糖尿病周围神经病变的相关性(脑SVD与糖尿病周围神经病变均属于高血糖在神经系统中造成的微血管损伤)。

方法　

本研究纳入180名临床上无认知障碍的中青年受试者，其中2型糖尿病106例，非糖尿病对照74名。评估磁共振图像上脑SVD的征象，包括腔梗、脑白质高信号、血管周围间隙扩大、微出血，计算各征象的综合评分。对糖尿病患者进行详细的周围神经病变评估。采用回归模型探索脑SVD和糖尿病周围神经病变之间的相关性。

结果　

和对照组相比，2型糖尿病在多项脑SVD征象(包括腔梗、血管周围间隙和微出血)的发生率和综合评分均显著升高。调整多个混杂因素后，合并糖尿病周围神经病变的患者脑SVD的发生风险显著增加。糖尿病患者中，外周神经多伦多临床评分与脑SVD的严重程度呈正相关；双侧腓肠神经转导速度与脑SVD严重程度呈显著负相关。

结论　

在无临床认知功能障碍的非老年2型糖尿病患者中已经存在脑SVD发生率增加，提示针对认知的筛查和预防策略在2型糖尿病中需适当提前，特别是合并周围神经病变的糖尿病患者更需警惕。

https://doi.org/10.1111/1753-0407.13164

06

论著/Original Article

成人非侵入性评价指标在评估筛查儿童青少年非酒精性脂肪肝病中的价值

The performance of noninvasive indexes of adults in identification of nonalcoholic fatty liver disease in children

【关键词】　儿童；非酒精性脂肪肝病；非侵入性评价指标

背景　

探讨现有3种成人非酒精性脂肪肝病(NAFLD)非侵入性评价指标在评估儿童及青少年NAFLD中的诊断价值。

方法　

选取1 845例在温州医科大学附属第二医院常规体检儿童青少年的体检数据，验证现有3种非侵入性评价指标：肝脂肪变性指数(HSI指数)、浙江大学指数(ZJU指数)和三酰甘油-葡萄糖指数(TyG指数)对儿童青少年NAFLD的识别能力；对纳入的1 845例儿童青少年随机分配为训练集与验证集，采用倾向性评分的方法调整混杂因素，采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析的曲线下面积评估3种非侵入性评价指标在诊断儿童青少年NAFLD的诊断能力。

结果　

患有NAFLD儿童青少年的HSI指数、ZJU指数和TyG指数水平均较对照组(无NAFLD的儿童青少年)明显升高，差异具有统计学意义；HSI指数、ZJU指数和TyG指数与NAFLD存在显著相关，在调整混杂因素后，3种NAFLD非侵入性评价指标的OR值分别为32.81(95%CI 20.48~52.55)、26.31(95%CI 16.97~40.79)和1.83(95%CI 1.57~2.13)。以NAFLD为因变量进行ROC曲线分析，结果显示，HSI指数、ZJU指数、TyG指数对儿童青少年NAFLD均具有良好的预测价值，3种非侵入性评价指标的曲线下面积分别为0.964、0.960、0.769。

结论　

在儿童青少年NAFLD的甄别方面，HSI指数、ZJU指数对中国儿童青少年NAFLD具有较高的识别能力，这可能在诊断儿童青少年NAFLD的临床和公共卫生政策方面有一定的价值，本研究结果需要进一步的队列研究证实。

https://doi.org/10.1111/1753-0407.13169

07

论著/Original Article

2型糖尿病患者心血管危险标志物的预后和比较表现

Prognostic and comparative performance of cardiovascular risk markers in patients with type 2 diabetes

【关键词】　蛋白尿；超声心动图；心电图；血浆N末端前激素脑钠素；2型糖尿病

背景　

超声心动图、蛋白尿、心电图、高敏肌钙蛋白Ⅰ(hs-TnⅠ)和N末端前激素脑钠素(NT-proBNP)等诊断试验被认为是能够预测2型糖尿病心血管的危险因素。研究这些风险标记物的单独和联合预测效果。

方法　

在本项前瞻性队列研究中，从专科诊所共招募1 030例2型糖尿病患者，其中886例窦性心律且图像质量良好的患者进行了超声心动图的全面评估。对998例患者进行心电图检查，1 009例患者检测蛋白尿，933例患者检测NT-proBNP/hs-TnⅠ。终点是心血管事件的组合。

结果　

中位随访时间为4.7(4.0~5.3)年，174例患者经历了心血管疾病事件。除hs-TnⅠ外，所有考虑的标志物的危险比分别为：超声心动图异常2.40(95%CI 1.70~3.39)、蛋白尿2.01(95%CI 1.47~2.76)、心电图异常2.27(95%CI 1.66~3.08)、高NT-proBNP(>150 pg/mL)3.05(95%CI 2.11~4.40)和hs-TnⅠ 1.12(95%CI 0.79~1.59)，均与预后显著相关(P<0.001)。在调整了临床变量后，所有这些变量仍然与终点显著相关。然而，在变量间调整后，只有nt-probnp>150 pg/mL与终点显著相关[2.07(95%CI 1.28~3.34)，P<0.001]。通过C-统计量测量，log2(NT-proBNP)的模型性能最高[0.70(95%CI 0.65~0.75)]，与单独使用临床变量[0.71(95%CI 0.67~0.76)]相似。合并所有风险标记物只会导致非常有限的C-统计量增加[0.69(95%CI 0.64~0.74)]。

结论　

本研究证实NT-proBNP在预测2型糖尿病患者风险方面优于超声心动图、心电图和蛋白尿。在这一人群中，考虑多个风险标记物的诊断效果是有限的。

https://doi.org/10.1111/1753-0407.13172

作者：J Diabetes编辑部

关于期刊

Journal of Diabetes (JDB) 是Wiley与上海交通大学医学院附属瑞金医院合作出版的刊物，致力于糖尿病的研究、治疗和教育，旨在针对糖尿病的流行病学、病因学、发病机理、并发症、管理及预防等方面，包括糖尿病的分子、生化、生理等各个方面开展东西方科研工作者和从业人员的交流合作。

本刊将于2022年转为开放获取（OA）出版，2020 影响因子为4.006。

读者受众

内分泌领域临床医生和科研工作者

关键词

糖尿病、研究、治疗、内分泌学、流行病学、发病机制、预防

期刊出版的文章类型

Original Article、Review Article、Case Report、Editorial - by invitation only、Research Letter、Letter to the Editor、Commentary - by invitation only、Point-Counterpoint (by invitation only)、Meeting Abstract - by invitation only

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